Online Relatie Coaching Marieke Proper – Intake aanvragen Ben je geïnteresseerd in een call met Marieke? Wil jij je relatie redden? Of heb je gewoon steun nodig? Vraag een intakegesprek aan en ik neem zo snel mogelijk contact met je op! Intake FormulierPersoon(Vereist) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht(Vereist)ManVrouwTelefoon(Vereist)Geboorte Datum MM slash DD slash JJJJ Email adres(Vereist) Email Address Confirm Email Address Adres Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode Werk & OpleidingHoogst voltooide opleiding:Huidige werkstatus (bijv. zelfstandig, voltijd, deeltijd, werkzoekend, student):Ervaar je stress op het werk? Zo ja, licht toe:Relatiestatus en GezinssamenstellingBurgerlijke staat (ongehuwd, gehuwd, geregistreerd partnerschap, gescheiden, weduwe/weduwnaar):Korte beschrijving van je huidige relatie(s):(Vereist)Zijn er recente veranderingen geweest in je relatie(s)? Zo ja, welke?Heb je kinderen? Zo ja, wat zijn hun leeftijden?Hoe zou je de communicatie binnen je gezin/relatie beschrijven?Ervaringen met Vreemdgaan en Burn-outsHeb je ervaring met vreemdgaan in je huidige of vorige relaties? Zo ja, kun je beschrijven hoe dit heeft plaatsgevonden en wat de impact was?Ervaar je momenteel tekenen van burn-out (bijv. extreme vermoeidheid, desinteresse in dagelijkse activiteiten, etc.)? Zo ja, licht toe:Financiën en Budget (Niet Verplicht)Beschrijf je huidige financiële situatie:Voel je druk om te voldoen aan financiële verplichtingen? Zo ja, licht toe:Hoe beïnvloedt je financiële situatie je relatie en gezinsleven?Hulpverleningsgeschiedenis en DoelenHeb je eerder professionele hulp gezocht voor persoonlijke of relatieproblemen? Zo ja, wat was de focus van deze hulp?Wat zijn je belangrijkste doelen die je hoopt te bereiken met deze therapie?Zijn er specifieke thema's of kwesties die je zeker aan de orde wilt stellen tijdens onze sessies?Overige InformatieZijn er gezondheidsproblemen (fysiek of mentaal) die van invloed kunnen zijn op je therapie?Is er nog iets dat je wilt delen of dat belangrijk is voor mij om te weten?CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Je gegevens worden natuurlijk vertrouwelijk behandeld.
